Emer/Mbiemer (required)

Ditelindja (required)

Mosha (required)

Gjinia (required)

Vendlindja (required)

Vendbanimi (required)

Email (required)

Numer Telefoni (required)

Profesioni (required)

Qendra e Punes ose Studimit (required)

Grupi i Gjakut (required)

Alergji te Njohura (required)

Pse jeni paraqitur ne kliniken tone? (Shqetesimi qe keni ose permirsimi qe deshironi) (required)

Kur eshte shfaqur per here te pare(Prej sa ditesh) (required)

Si dukej kur u shfaq per here te pare (Pershkruani me fjalet tuaja) (required)

Forma (required)

Ngjyra (required)

Fortesia ne Prekje (required)

Ndryshim Temperature ne Prekje (required)

Si ka Avancuar (required)

Jeni trajtuar me pare per kete shqetesim? Nese po cila eshte Diagnoza, Trajtmi i bere dhe Kohezgjatja e trajtimit te meparshem (required)

Semundje te tjera personale tuajat (required)

Semundje familjare te njohura (required)

Si u njohet me kliniken tone? (required)

Diagnoza e percaktuar nga klinika jone (required)

Rekomandimet e klinikes sone (required)

Analizat e metejshme (required)

Trajtimi (required)

Rekomandime te tjera (required)

Prognoza (required)

Data e vizites se ardhshme (required)